診断力UP！アルゴリズムで読み解く消化管内視鏡

�T．咽　頭
　A 総　論
　　　1 解　剖
　　　2 内視鏡画像の見かた
　　　3 検査時の工夫・ポイント
　　　　3-a 検査前
　　　　3-b 観察中
　　　　3-c Valsalva 法
　　　　3-d 生検時
　　　4 覚えておくべき分類
　B 隆起性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 隆起の表面に不整あり
　　　　1-a 正常な血管網の透見なし　血管の異型または増生あり
　　　　1-b 正常な血管網の透見なし　血管の異型または増生なし
　　　2 隆起の表面に不整なし
　　　　2-a 正常な血管網の透見あり　血管の異型または増生あり
　　　　2-b 正常な血管網の透見あり　血管の異型または増生なし
　　　　2-c 正常な血管網の透見なし　血管の異型または増生あり
　　　　2-d 正常な血管網の透見なし　血管の異型または増生なし
　　　　2-e その他
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　C 平坦または陥凹性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 病変の色調が発赤調
　　　　1-a 正常な血管網の透見あり　血管の異型または増生あり
　　　　1-b 正常な血管網の透見なし　血管の異型または増生あり
　　　2 病変の色調が発赤調以外
　　　　2-a 正常な血管網の透見あり　血管の異型または増生なし
　　　　2-b 正常な血管網の透見なし　血管の異型または増生なし
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜

�U．食　道
　A 総　論
　　　1 解　剖
　　　　1-a 食道の構造
　　　　1-b 食道の走行
　　　2 内視鏡画像の見かた
　　　3 検査時の工夫・ポイント
　　　　3-a NBI 観察
　　　　3-b 泡の除去
　　　　3-c 深吸気による食道・胃接合部（EGJ）の観察
　　　4 覚えておくべき分類
　　　　4-a 表在型食道癌と早期食道癌
　　　　4-b 食道・胃接合部（EGJ）とSCJ
　　　　4-c 食道癌の肉眼型分類
　　　　4-d 日本食道学会分類
　B 隆起性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 立ち上がりが平滑でない
　　　　1-a 表面粘膜の不整なし（ヨード正染〜濃染）
　　　　1-b 表面粘膜の不整あり（ヨード不染〜淡染）
　　　2 立ち上がりが平滑
　　　　2-a 凹凸なし
　　　　2-b 凹凸あり
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　C 平坦または陥凹性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　A 平坦または陥凹性病変の拾い上げ
　　A-1 白色光観察
　　A-2 NBI 観察
　　A-3 ヨード染色
　　B 平坦または陥凹性病変の鑑別のPOINT
　　C 肉眼型と表在型食道癌深達度
　　　1 境界が明瞭
　　　　1-a IPCL の増生あり
　　　　1-b IPCL の増生なし
　　　2 境界が不明瞭
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　D 食道・胃接合部の病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　A 平坦または陥凹性病変
　　　1 背景粘膜：円柱上皮
　　　　1-a 境界の辺縁に不整なし
　　　　1-b 境界の辺縁に不整あり
　　　2 背景粘膜：扁平上皮
　　　　2-a 境界の辺縁に不整なし
　　　　2-b 境界の辺縁に不整あり
　　B 隆起性病変
　　　1 背景粘膜：円柱上皮
　　　　1-a 境界の辺縁に不整なし
　　　　1-b 境界の辺縁に不整あり
　　　2 背景粘膜：扁平上皮
　　　　2-a 境界の辺縁に不整あり
　　　3 境界が不明瞭　表面に陥凹/潰瘍なし
　　C 変形・狭窄
　　　1 境界が明瞭
　　　2 境界が不明瞭
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜

�V．胃
　A 総　論
　　　1 解　剖
　　　　1-a 全体像
　　　　1-b 壁構造
　　　2 内視鏡画像の見かた
　　　　2-a スクリーニングのポイント
　　　　2-b 所見を拾い上げるポイント
　　　　2-c 腫瘍/非腫瘍の鑑別
　　　　2-d 量的診断（深達度・範囲）
　　　3 検査時の工夫・ポイント
　　　　3-a 画像の撮り方
　　　　3-b 生検のポイント
　　　4 覚えておくべき分類
　　　　4-a 萎縮性胃炎に対する木村・竹本分類
　　　　4-b 胃潰瘍に対する村上分類
　　　　4-c 胃十二指腸潰瘍に対する崎田・三輪の病期分類
　　　　4-d VS classification system
　　　　4-e 胃癌の肉眼型分類
　B 背景粘膜
　　　1 萎縮性胃炎の進展度と胃癌発症リスク
　　　2 HP 未感染胃と感染胃の内視鏡所見
　　　3 自己免疫性胃炎
　C 隆起性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 隆起の境界が明瞭
　　　　1-a 上皮性腫瘍
　　　　1-b 非腫瘍性病変
　　　2 隆起の境界が不明瞭
　　　　2-a 非上皮性病変
　　　　2-a-1） 非上皮性腫瘍
　　　　2-a-2） 非腫瘍性病変
　　　　2-b 上皮性病変
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　D 平坦または陥凹性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 病変の色調が発赤調
　　　　1-a 境界明瞭で辺縁不整あり
　　　　1-b 境界明瞭で辺縁不整なし
　　　　1-c 境界不明瞭
　　　2 病変の色調が正〜褪色調
　　　　2-a 境界明瞭で辺縁不整あり
　　　　2-b 境界明瞭で辺縁不整なし
　　　　2-c 境界不明瞭
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　E 潰瘍性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 潰瘍の辺縁に不整あり
　　　2 潰瘍の辺縁に不整なし
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　F 形態異常
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　A 拡張不良
　　　1 壁硬化あり
　　　　1-a びらん/潰瘍あり
　　　2 壁硬化なし
　　　　2-a びらん/潰瘍あり
　　　　2-b びらん/潰瘍なし
　　B 大彎ひだ肥厚
　　　1 壁硬化あり
　　　　1-a びらん/潰瘍あり
　　　2 壁硬化なし
　　　　2-a びらん/潰瘍あり
　　　　2-b びらん/潰瘍なし
　　C 狭　窄
　　　1 粘膜不整あり
　　　2 粘膜不整なし
　　　　2-a 瘢痕あり
　　　　2-b 瘢痕なし
　　D 尾根状分水嶺
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　
�W．十二指腸
　A 総　論
　　　1 解　剖
　　　2 検査時の工夫・ポイント
　　　　2-a 十二指腸観察時のスコープ操作
　　　　2-b 検査時の工夫
　　　3 内視鏡画像の見かた
　　　　3-a 通常内視鏡診断
　　　　3-b 画像強調法併用拡大内視鏡診断
　B 隆起性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 隆起の境界が明瞭
　　　　1-a 表面粘膜の不整あり
　　　　1-b 表面粘膜の不整なし
　　　2 隆起の境界が不明瞭
　　　　2-a 表面に陥凹/潰瘍あり
　　　　2-b 表面に陥凹/潰瘍なし
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　C 平坦または陥凹性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 単発性
　　　　1-a 白苔あり
　　　　1-b 白苔なし
　　　　1-b-1） 境界明瞭
　　　　1-b-2） 境界不明瞭
　　　2 多発性
　　　　2-a 球部のみ
　　　　2-b 球部〜下行部
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　D 潰瘍性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 潰瘍の辺縁に不整あり
　　　　1-a 隆起の境界が明瞭
　　　　1-b 隆起の境界が不明瞭
　　　2 潰瘍の辺縁に不整なし
　　　　2-a 周囲の隆起に硬さあり
　　　　2-b 周囲の隆起に硬さなし
　　　　2-c 周囲に隆起のない単発性潰瘍
　　　　2-d 周囲に隆起のない多発性潰瘍
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　E 狭窄性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 表面粘膜の不整あり
　　　　1-a 隆起の境界が明瞭
　　　　1-b 隆起の境界が不明瞭
　　　2 表面粘膜の不整なし
　　　　2-a 周囲に隆起あり　隆起に硬さあり
　　　　2-b 周囲に隆起あり　隆起に硬さなし
　　　　2-c 周囲に隆起なし
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　F その他の病変
　　　1 血管拡張症
　　　2 憩　室
　　　3 静脈瘤
　
�X．大　腸
　A 総　論
　　　1 解　剖
　　　　1-a 区　分
　　　　1-b 主な屈曲部
　　　　1-c 結腸ひも
　　　　1-d 直腸ひだ
　　　　1-e 大腸壁
　　　2 検査時の工夫・ポイント
　　　　2-a 回腸終末部
　　　　2-b 盲腸と回盲弁
　　　　2-c 上行結腸
　　　　2-d 横行結腸
　　　　2-e 下行結腸とS状結腸
　　　　2-f 直腸と肛門管
　　　3 内視鏡画像の見かた
　　　　3-a 大腸正常像と観察法
　　　　3-b 通常観察（白色光）
　　　　3-c 色素拡大観察（pit pattern 分類）
　　　　3-d 画像強調観察（NBI 拡大内視鏡分類）
　B 隆起性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 隆起の境界が明瞭
　　　　1-a 表面粘膜の不整あり
　　　　1-b 表面粘膜の不整なし
　　　2 隆起の境界が不明瞭
　　　　2-a 表面粘膜の不整あり
　　　　2-b 表面粘膜の不整なし
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　C 平坦または陥凹性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 境界が明瞭
　　　　1-a 病変の色調が発赤調
　　　　1-b 病変の色調が正〜褪色調
　　　2 境界が不明瞭
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　D 潰瘍性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 単発性
　　　　1-a 潰瘍辺縁の上皮性変化あり
　　　　1-b 潰瘍辺縁の上皮性変化なし
　　　2 多発性
　　　　2-a 介在粘膜に炎症あり
　　　　2-b 介在粘膜に炎症なし
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜
　E 狭窄性病変
　　鑑別のPOINT・診断アルゴリズム
　　　1 表面粘膜の不整あり
　　　　1-a 境界が明瞭
　　　　1-b 境界が不明瞭
　　　2 表面粘膜の不整なし
　　　3 その他
　　鑑別症例の実際 〜似ている所見を比べてみよう！〜

　消化管病変の診断におけるゴールドスタンダードは内視鏡等で採取された検体の病理診断であるが，時に生検診断においては検体量や採取部位の問題から診断が困難な場合も経験される．また最近では画像強調を併用した拡大観察など，内視鏡による観察法の進歩により，病理診断に近い内視鏡診断が可能となっている．
　しかしながら，そのような最新の内視鏡機器を用いても，すべての内視鏡医が正しく内視鏡診断ができるとは限らない．特に内視鏡の熟練医と初学医では，同じ病変を観察しても診断が異なることはまれではない．
　熟練医は内視鏡で病変を観察しながら鑑別疾患を想定し，その疾患に特徴的な所見をとらえた撮影を行うのに対し，初学医はそのような鑑別疾患を想定していない撮影となり，検査後に別の内視鏡医がその写真を見ても診断が困難な場合がある．
　近年は内視鏡に限らずさまざまな画像診断や検査機器の進歩により，医師が身体所見をもとに疾患を診断する機会は以前より減っている印象がある．しかしながら，身体所見が適切に判断されれば，過剰な検査を行わず正しい診断を下すことができるため，医療機器が発達した昨今においても，正しく身体所見をとることは医学教育において基本的診療能力と位置づけられている．それと同様に，内視鏡医の教育においても内視鏡所見からの鑑別診断の可否は内視鏡医の基本的診療能力として必須である．
　熟練医と初学医の診断能の差は，内視鏡の操作技術だけでなく，基本的診療能力として，リアルタイムで内視鏡所見から鑑別疾患を推定する診断の「アルゴリズム」が身についているかどうかが影響している．熟練医は単に病変を撮影するだけでなく，病変ごとの特徴，たとえば隆起性病変の立ち上がりの形態や表面の性状などの局所的な所見や，そのような特徴をとらえるために正面だけでなく側面から撮影したり，送気量を変えて病変の形態の変化を観察するなど，診断の「アルゴリズム」を考慮しながら内視鏡診断を行い，さらに必要時に適切な部位から病理組織を採取している．
　近年，artificial intelligence（AI：人工知能）を用いた内視鏡診断が発達し，病変の発見だけでなく，質的な診断にも応用されつつある．これにより近い将来には内視鏡医は疾患の診断ができなくても，AI の支援により鑑別疾患も含めて適切な診断が可能になることが期待される．しかしながら，AI の診断支援は，内視鏡医が病変を適切に動画や静止画で撮影することが必須であり，もし撮影の質が悪ければ，AI であっても正確な診断は不可能と思われる．そのため，初学医は内視鏡医の基本的診療能力に相当する内視鏡所見をもとにした診断の「アルゴリズム」を全消化管の疾患に対して習得すべきであり，それが本書の目的である．
　この1 冊を通読することで，咽喉頭，食道，胃，十二指腸，大腸を網羅し，一般的な上部・下部内視鏡検査で遭遇しうる疾患の内視鏡所見の特徴とその鑑別を含めた診断の「アルゴリズム」が身につくことを期待している．
　最近ではさまざまな診療ガイドラインにおいて診断や治療の「アルゴリズム」が作成されており，通常は論文などのエビデンスをもとに「アルゴリズム」が決定されている．本書の内視鏡所見による診断の「アルゴリズム」は，それぞれがエビデンスに基づいたものではなく，内視鏡診断や病理診断の総論として以前から通説となっている事柄を各担当医が整理して作成したものである．そのため本書の「アルゴリズム」が内視鏡診断において完全なものとはいえない．しかしながら，全消化管における内視鏡診断の「アルゴリズム」を総論として学ぶには十分な内容と考えている．
　私自身は熟練医と言われる年代であるが，あらためて本書を通読すると，各臓器の診断の「アルゴリズム」は，総論として一致しているが，臓器により疾患の頻度や種類が異なるため，各論的な「アルゴリズム」は異なっていることをあらためて認識した．そのため総論的な診断の「アルゴリズム」がすでに身についている熟練医にとっても，臓器による違いを意識して通読することで，内視鏡診断の知識の整理とアップデートに十分役立つ内容となっている．
　今後も日進月歩で内視鏡機器が発達するが，内視鏡所見からの診断の「アルゴリズム」は大きくは変わらないと思われ，その内視鏡における基本的診療能力を身につけるために本書をお役立ていただければ幸いである．
　最後に，コロナ禍で医療が大変な中，本書の原稿を作成していただいた若手内視鏡医の先生方，その指導をしていただいた各臓器の編集担当の先生方，またその原稿をシェーマ等を多用して理解しやすい構成で作成していただいた南江堂の米田博史様，鳥海知子様に，この場をお借りして感謝を申し上げ，本書の序文とさせていただく．

2021 年9 月
編集者を代表して
山本頼正

　消化管疾患の診断学は，X線診断の時代から内視鏡診断の時代になった．内視鏡診断は，ファイバースコープの時代から電子スコープ，そしてハイビジョンの時代，さらに今後はAIの時代になることが予想される．観察方法は白色光観察，色素観察，narrow band imaging（NBI）に代表される画像強調観察（IEE），さらに拡大観察までさまざまである．消化器内視鏡医としては，病変の発見，鑑別診断においてどの方法を用いることが最も有用であるかを知っておくことが重要である．
　このたび，山本頼正先生，福澤誠克先生，菊池大輔先生，野中康一先生，小野敏嗣先生の共編で『診断力UP！アルゴリズムで読み解く消化管内視鏡』が発刊された．消化管内視鏡診断は，内視鏡所見の微妙なニュアンスを文字や言葉だけで伝えることは難しい．本書は多くの内視鏡写真とイラストを適時に挿入することで，そんなギャップを埋めている．本書を開いていただければおわかりになると思うが，一つひとつ文字を追わなくても，大事なポイントが理解できるように工夫されている．イラストや写真をみるだけで，スーッと頭に入るヒントを得ることができる一冊である．さらに各臓器別に総論の部分で解剖的な基礎知識，観察時の工夫，各学会のガイドラインにも触れ，その後に隆起性病変と平坦または陥凹性病変に分類したうえで，各々に鑑別診断のポイントとアルゴリズムを紹介している．コンパクトながら咽頭から大腸まで必要なすべてが盛り込まれていることは素晴らしい．この一貫したスタイルで各章が有機的に成り立っている．初心者はもちろん，エキスパートな内視鏡医にも参考になる内容と思われる．
　以前は，食道・胃・大腸の観察であったが，最近は咽頭および十二指腸の観察も内視鏡医に要求される．咽頭では，われわれ内視鏡医が苦手な解剖をわかりやすく文字を入れた内視鏡写真を提示し，診断に関しては慣れ親しんでいる食道との違いを中心にわかりやすく解説している．さらに十二指腸では，内視鏡治療の適応となる腺腫・癌ばかりでなく，これまで経験したことがない悪性リンパ腫，神経内分泌腫瘍（NET），消化管間質腫瘍（GIST），転移性腫瘍まで提示されるとともにアルゴリズムによる診断もある．
　意欲的な内視鏡医が，本書を購読いただき消化管内視鏡診断を習熟して，世界中で活躍することを願っている．

臨床雑誌内科130巻1号（2022年7月号）より転載
評者●東京医科大学消化器内視鏡学 主任教授　河合　隆