胆道疾患を診る医師のための胆道病理テキスト

I章　解剖と発生
　A　胆道系の解剖
　　　A．胆道の解剖と組織
　　　B．生　理
　B　胆道系の発生
　　　A．胆道系の発生
　　　B．胆道系発生の分子制御と細胞系譜
　　　C．胆道系の形成異常
　C　肝内胆管，肝外胆管，腸管の接点の解剖学
　　　A．肝内胆管と肝外胆管の細胞起源
　　　B．アルブミンを発現した細胞のマウス肝における追跡
　　　C．胆道病理との関連
II章　胆道病理の基礎：疾患や病変の成因と成り立ち
　A　細胞傷害，反応性変化と炎症の基礎病理
　　　A．胆道上皮の細胞傷害と反応性変化
　　　B．胆道および胆道上皮の保護・防御機構とその破綻
　　　C．活性化胆道上皮と病態形成
　　　D．胆道ステム細胞の関与
　　　E．胆道の炎症および線維化
　B　成因に基づく胆道系疾患の病理
　　1　成因別にみた胆道系疾患（コランギオパチー）の病理
　　　A．遺伝性・先天性因子と胆道系疾患
　　　B．感染性因子と胆道系疾患
　　　C．免疫介在性胆道疾患
　　　D．薬剤性・代謝性胆道疾患
　　　E．血管性・虚血性胆管障害
　　　F．結石症
　　　G．閉塞性胆道疾患
　　　H．胆道腫瘍
　　　I．全身性疾患の部分症としての胆道系疾患
　　　J．その他
　　2　複数の成因が関与する代表的な胆道系疾患
　　　A．原発性硬化性胆管炎
　　　B．胆道閉鎖症
　C　胆道の腫瘍と腫瘍形成
　　1　胆道癌の危険因子
　　　A．具体的なハイリスク疾患，病変
　　　B．生活習慣，全身性疾患（背景疾患）
　　2　胆道癌の癌関連病変，前癌病変
　　　A．発生母細胞からみた胆道癌
　　　B．従来より知られている癌関連病変
　　　C．最近確立された前癌病変，早期癌病変
　　3　発癌の分子病理
　　　A．胆道上皮傷害と発癌
　　　B．癌関連遺伝子の関与
　　　C．無制限な細胞増殖
　　　D．細胞老化と発癌
　　4　胆道癌の進展と分子機構
　　　A．胆管・胆道癌の進展と癌の微小環境
　　　B．上皮間葉転換（EMT）と胆道癌の進展
　　　C．免疫監視機構と胆管・胆道癌の進展
　D　胆道の肉眼病理所見
　　　A．胆道壁の変化：肥厚
　　　B．胆管・胆道腔内でのポリープ状・結節性病変
　　　C．嚢胞，嚢胞性変化
　　　D．胆道腔の変化
　　　E．胆道粘膜の変化
　E　膵カウンターパートを伴う胆道系疾患
　　　A．胆道と膵の発生学的類似性，解剖学的近似性
　　　B．膵カウンターパートを伴う胆道系疾患：具体的なアプローチ
　　　C．新たな臓器病理の創出
III章　非腫瘍性疾患
　A　胆管・胆嚢炎
　　1　概略
　　　A．胆石症
　　　B．コレステローシス
　　　C．急性胆道炎
　　　D．特殊な急性胆嚢炎，重篤な急性胆嚢炎
　　　E．慢性胆管炎
　　2　慢性胆嚢炎と胆嚢結石症
　　　A．胆嚢結石の種類
　　　B．肉眼的変化，組織学的変化
　　　C．病態形成
　　　D．特殊な慢性胆嚢炎
　　　E．胆嚢粘液嚢腫および胆嚢水腫
　　3　慢性胆管炎
　　　3-1　硬化性胆管炎
　　　A．原発性硬化性胆管炎
　　　B．IgG4関連硬化性胆管炎
　　　3-2　その他二次性の慢性胆管炎，硬化性胆管炎
　　　A．病態の概要
　　　B．成因・病態別分類
　　4　肝内結石症，総胆管結石症と胆管病変
　　　A．肝内結石症
　　　B．総胆管結石症
　　　C．特殊な慢性胆管炎
　　　D．終末期の慢性胆道障害・胆道炎
　　5　肉芽腫性胆道疾患，その他の感染症
　　　A．肉芽腫性胆道疾患
　　　B．その他の感染症
　B　遺伝性胆道疾患，嚢胞性疾患
　　1　カロリ病
　　　A．臨床・検査成績
　　　B．病理像
　　　C．病因，病態
　　2　胆管周囲嚢胞
　　　A．臨床
　　　B．病理像
　　　C．病因，病態
　　　D．類縁病変
　　　E．鑑別診断
　　3　膵・胆管合流異常症
　　　A．概念，臨床
　　　B．発生機序，発癌機序
　　　C．病理像
　　　D．関連疾患
　　4　胆道閉鎖症
　　　A．概念，疫学
　　　B．病因
　　　C．症状，病態
　　　D．検査
　　　E．病型
　　　F．病理組織所見
　　　G．予後
　　5　その他（アラジール症候群）
　　　A．概念，疫学
　　　B．病因
　　　C．症状，病態
　　　D．病理組織所見
　　　E．鑑別疾患
　C　虚血性・血管性胆管障害
　　　A．胆管・胆道の血管支配
　　　B．虚血性・血管性胆道障害
　　　C．肝門部側副血行路形成に伴う胆管狭窄
　D　乳頭部の非腫瘍性疾患
　　　A．十二指腸乳頭炎（乳頭狭窄，狭窄性乳頭炎）
　　　B．乳頭括約筋機能不全（乳頭括約筋型ジスキネジア，胆道ジスキネジア緊張亢進型）
　　　C．乳頭部嵌頓結石
　　　D．乳頭部からの出血，膿性胆汁の流出，粘液の排出
　　　E．傍乳頭十二指腸憩室
　　　F．膵胆管分離開口（重複乳頭）
　　　G．総胆管瘤（先天性胆道拡張症III型，総胆管嚢腫）
　　　H．十二指腸重複症，重複症性嚢胞
　　　I．膵・胆管合流異常症
　　　J．傍乳頭総胆管十二指腸瘻
　　　K．先天性十二指腸閉鎖症
　　　L．異所性膵，迷入膵
　　　M．異所性胃粘膜
　　　N．動静脈奇形
　　　O．限局性アミロイド症
　　　P．粘膜過剰置換
　　　Q．乳頭状過形成
　　　R．腺筋腫性過形成，腺筋腫，筋上皮性過誤腫
　　　S．神経内分泌細胞増生
　　　T．ブルンネル腺過形成，付属腺過形成
　　　U．非腫瘍性ポリープ
IV章　腫瘍性疾患
　A　胆道癌の病理
　　1　概略と特徴
　　　A．胆道の解剖と胆道癌
　　　B．胆道癌と炎症と前癌病変
　　　C．胆道癌に特異な進展プロセス
　　2　前癌病変，早期癌病変としての管腔内腫瘍，嚢胞性腫瘍
　　　A．胆道の前癌病変，早期癌病変の概要
　　　B．腺腫
　　　C．胆道内乳頭状腫瘍
　　　D．肝粘液性嚢胞腫瘍
　　　E．粘液産生性胆道系腫瘍
　　3　前癌病変，早期癌病変としての平坦型上皮内異型病変
　　　A．歴史
　　　B．胆管内上皮内腫瘍
　　　C．IPNBとの違い
　　4　胆道癌の進展，浸潤
　　　A．胆道癌の発育・進展の基本
　　　B．胆道癌の壁内進展
　　　C．胆道癌の脈管侵襲，神経周囲浸潤と壁浸潤様式
　　　D．胆道癌の壁外浸潤
　　5　胆管癌，胆嚢癌
　　　I．背景病変，臨床的背景
　　　II．胆管癌，胆嚢癌の病理
　　　　A．胆管癌，胆嚢癌の分類
　　　　B．肉眼形態，分類
　　　　C．組織型
　　　　D．胆道癌の早期腫瘍性病変，前浸潤性病変
　　　III．病期
　　6　乳頭部癌
　　　A．臨床的背景
　　　B．上皮内癌，早期癌
　　　C．肉眼的形態分類
　　　D．組織学的分類
　　　E．浸潤癌の組織亜型
　　　F．分子異常
　　　G．進展，転移
　　　H．その他：新たな分類の提唱
　　　I．神経内分泌系腫瘍
　　7　職業性胆道癌
　　　A．職業癌
　　　B．職業・環境関連因子と胆管癌
　　　C．印刷事業場の胆管癌
　B　免疫染色，その他の染色を用いた病理診断補助，鑑別診断と予後予測
　　　A．代表的な免疫染色
　　　B．胆道癌の診断アルゴリズム
　　　C．鑑別診断，補助診断
　　　D．予後予測
　C　胆道腫瘍類似病変，リンパ・間葉系腫瘍（炎症性偽腫瘍，偽リンパ腫を含む）
　　1　胆嚢および総胆管の腺筋腫症
　　　A．胆嚢腺筋腫症
　　　B．総胆管腺筋腫症
　　2　その他の胆道での腫瘍類似病変（ポリープ病変，胆管周囲付属腺のびまん性増殖など）
　　　A．胆嚢ポリープ（隆起性病変）
　　　B．粘膜過形成
　　　C．胆管周囲付属腺のびまん性増生
　　　D．断端神経腫
　　3　リンパ・間葉系腫瘍（炎症性偽腫瘍，偽リンパ腫を含む），リンパ増殖性疾患
　　　A．リンパ系腫瘍
　　　B．濾胞性胆嚢炎・胆管炎
　　　C．炎症性偽腫瘍
　　　D．間葉系腫瘍
　　4　乳頭部の良性上皮性腫瘍，前浸潤癌病変，腫瘍類似病変，その他
　　　A．良性上皮性腫瘍，前浸潤癌病変
　　　B．腫瘍類似病変
　　　C．非上皮系腫瘍
　D　転移性（結腸癌の転移，その他）
　　　A．大腸癌転移と肝内胆管癌との鑑別
　　　B．胆管内発育型の転移性腫瘍
V章　内視鏡下生検病理学および胆汁細胞診
　A　具体的な手技および基本観察
　　　A．経乳頭的胆管生検・細胞診
　　　B．経乳頭的胆管生検・細胞診の成績
　　　C．経乳頭的胆管生検・細胞診の問題点
　B　胆管生検の病理（基礎，応用，反応性，悪性，境界病変）
　　　A．概略
　　　B．検体採取時の注意事項
　　　C．胆管生検の病理診断の実際
　　　D．具体例
　C　胆汁細胞診，擦過細胞診
　　　A．胆道系細胞診の現状
　　　B．胆道系細胞診の特徴
　　　C．胆道系細胞診の基本的細胞像と組織像との違い
　　　D．良悪判定の実際
　　　E．境界病変や良性胆管狭窄症例の細胞診
索引

序文

　胆道には多くの非腫瘍性・腫瘍性の疾患が発生し、特徴的な病理像を呈する。胆道は肝臓と十二指腸を繋ぐ導管であるが、単に導管ではない。特異な血行支配があり、肝門部と支持結合組織を共有する。胆道病理の理解には、胆道の解剖学に加え、腹部の一臓器としての胆道の果たす生理的な役割を常に考慮する必要があり、発生学的な観点からの疾患理解も必要である。
　I章では、胆道の解剖・発生、それに腹部での胆道の役割が記載してある。II章では、胆道の病理が病理総論に立ち返って記載してある。また胆道は十二指腸と連続しており、特異な防御機構が備わっており、疾患の発生にも関連する。さらに胆道系疾患をコランギオパチーの概念で、病因ごとに解説している。胆道系疾患の発生における、複数の病因の関与を代表的疾患で解説してある。従来より知られている胆道系疾患と膵疾患の共通性を、
　“膵カウンターパートを伴う胆道系疾患”なる新たな疾患概念として記載してある。III章は胆道の非腫瘍性疾患の病理についてである。特異な疾患である原発性硬化性胆管炎やIgG4関連の硬化性胆管炎に加え、従来あまり注目されてこなかった非特異的な慢性および急性の胆管炎、胆.炎の病理所見が詳細に記載してある。また、しばしば経験される胆石症の病理、遺伝性疾患、小児胆道系疾患、また循環障害に基づく胆道系疾患、胆管周囲付属腺の疾患の病理、乳頭部の非腫瘍性疾患に関しても詳しく記載してある。IV章は胆道の腫瘍性疾患についてである。最近改訂された『胆道癌取扱い規約（第6版）』および2010年に改訂された『WHO消化器腫瘍分類』を中心に記載してある。とくに、前浸潤性病変である胆管内乳頭状腫瘍（IPNB）と胆管内上皮内腫瘍（BilIN）が詳細に紹介してある。V章は胆道癌の病理診断についてである。胆道癌の診断には、臨床的に画像や臨床検査法があるが、最終的な診断には形態診断が必要であり、癌であることの確認が、具体的な治療の開始に重要である。現時点では内視鏡下の生検診断と胆汁細胞診が、形態診断にもっとも有効なアプローチである。経験豊かな著者たちが、生検診断と胆汁細胞診を具体的に詳細に記載しており、日常の診断に役立つと思われる。
　私は、昭和49年（1974年）に金沢大学医学部を卒業後、胆管・胆道の病理の研究・教育・診断に専念してきた。その間、多くの臨床・病理の先輩がたにご指導いただき、さらに優秀な同僚・後輩にも恵まれ、胆道の病理病態を研鑽でき、そして胆道の病理の書をここに上梓することができた。これまでの40年の結晶であり、世界に類をみない、詳細で独創性の高い病理テキストとなっている。このような著書は、わが国および世界で今までになかったし、ここ千年は出ないのではないかと自負したい。

2015年9月
中沼安二

　腹部臓器の中で「難解である」、「複雑である」という形容がもっとも似合う領域が“胆道”であろう。このやっかいさ故に、どんどんその深淵な世界にのめり込んでいく内科医や外科医は少なくない。しかし、胆道の解剖学的多様性はいわずもがな、先天異常に始まり結石症や自己免疫性疾患、さらには腫瘍性疾患まで多彩な疾患群を前に、相当な学究心をもってしてもあえなく白旗を揚げた諸兄も少なくないはずである。そのようなときに真っ先に手にとり、じっくりと疾患に対峙することができるバイブル的な書が求められていたが、このたび満を持して本書が上梓された。
　本書は編者であり筆者も兼ねる金沢大学形態機能病理学前教授・中沼安二先生が、胆道病理の第一人者として40年の長きにわたり継続してこられた研究の集大成である。本書はタイトルこそ“胆道病理テキスト”と銘打っているものの、いわゆる既存の病理学の教科書とはまるで趣が異なるものである。なぜなら、その内容は単なる病理学の範疇に収まることなく、“胆道”というキーワードで検索されうるあらゆる項目で全編が埋め尽くされているからである。
　本書の前半では、胆道の発生・分化に関与するシグナル伝達系と転写因子、胆道ステム細胞のニッチとされる胆管周囲付属腺について解説が行われ、コランギオパチー（cholangiopathy）の概念に基づき、胆道疾患の成因についてさまざまな分子病理学的解析を展開している。後半では非腫瘍性疾患および腫瘍性疾患の豊富なマクロ・ミクロ写真が提示され、いわゆる人体病理学アトラスとしての機能を有していることはもちろん、多数の特徴的なCT画像や胆道造影像が病理所見とともに併載され、臨床家の理解度を大いに高める構成となっている。特に、「腫瘍性疾患」の章では、2010年世界保健機関（WHO）消化器腫瘍分類から掲載されている胆道の前癌病変あるいは早期癌病変としてのbiliary intraepithelial neoplasia（BilIN）や編者らが提唱したintraductal papillary neoplasm of bile duct（IPNB）の概念について、診断アルゴリズムや免疫組織学的形質の解説に多くの紙面を割いており、臨床胆道病理診断における精度向上のために必読の内容となっている。さらに最終章では内視鏡下生検病理や胆汁細胞診について詳細な写真解説が行われ、検査・診断に携わるメディカルスタッフや、実際の顕微鏡所見をみる機会にとぼしい内科医や外科医にとって、非常に有意義な学習機会を提供してくれている。
　編者が序文で記しているように、本書はまさに「（研究）40年の結晶であり、世界に類をみない詳細で独創性の高い」畢生の書である。胆道に携わる一人でも多くの医療者にとって、本書が胆道学を深く究めるための指南書とならんことを期待してやまない。

臨床雑誌外科78巻3号（2016年3月号）より転載
評者●北海道大学消化器外科II教授　平野聡

　胆道は、肝臓で作られた胆汁を十二指腸まで導く経路のことであるが、この細くて一見導管だけであるような「臓器」にはさまざまな疾患・病態がある。3,000人を超える会員が所属する日本胆道学会は、内科、外科、放射線科、病理といった領域の垣根を越えて研究・議論する学会であるが、「胆道」大好き人間が集まっている、いわゆるオタク集団である。そのような胆道医が待ちに待った「胆道だけに焦点を当てた」病理学のテキストが刊行されたことが、ありがたく、また、誇らしく感じられる。執筆された中沼安二氏は肝臓の病理でも第一人者であるが、実は、胆道学会の理事を務められたこともある根っからの「胆道好き」であり、失礼ながら、胆道学会を支えていただいているオタクのお一人である。
　胆道は「臓器」ではなく導管だろうという向きもあると思うが、序文には「胆道病理の理解には、胆道の解剖学に加え、腹部の一臓器としての胆道の果たす生理的な役割を常に考慮する必要がある」と書かれており、まさに我が意を得たり、というところである。
　I章では、胆道の解剖や発生とともに胆道の生理機能から腹部臓器としての役割がわかりやすく解説されている。II章はまさに病理総論であり、中沼氏がみずからすべてを執筆されており、その力の入れようがわかるというものである。この章では胆道疾患を理解するために必要不可欠な病態を、疾患の成因から病理像まで詳細に解説されている。また、胆道疾患と膵疾患の共通性に着目し、「膵カウンターパートを伴う胆道系疾患」といった新たな疾患概念が力説されている。III章は胆道の種々の非腫瘍性疾患について、原発性硬化性胆管炎やIgG4関連硬化性胆管炎はもちろん、非特異的な慢性および急性胆管炎、胆嚢炎の病理所見が詳細に解説されている。非特異的な炎症性疾患について書かれているテキストは少なく、疾患の理解を深めるために役立つものと思われる。また、遺伝性疾患、循環障害に基づく胆道疾患、胆管周囲付属腺や乳頭部疾患についても詳しく解説されている。IV章は胆管がん、胆嚢がん、乳頭部がんといった胆道各部位の腫瘍性疾患が、最新の考え方に基づいて解説されている。とくに最近注目されている、前浸潤性病変としての胆管内乳頭状腫瘍（IPNB）と胆管内上皮内腫瘍（BilIN）が詳細に解説されている。IPNBについては、まだこれから研究が展開されていく概念であるが、提唱者としての考え方が明らかにされていて興味深い。最後のV章は、胆道医が診療するうえでもっとも重要な問題である「生検の病理診断」が取り上げられている。私は、35年間、胆道の診療に携わってきたが、がんか否かの診断が他の分野よりもはるかに難しいと実感している。その病理診断についての詳細が、具体例を提示しながら解説されており、日常診療にすぐ役立つ内容になっている。
　本書は全編を通してカラー写真がふんだんに使用され、またイラストを駆使してわかりやすく書かれている。胆道専門医だけでなく、胆道疾患を診療するすべての臨床医、病理医にとって必読の書であり、必ず診療に役立つこと間違いないテキストである。

臨床雑誌内科117巻5号（2016年5月号）より転載
評者●藤田保健衛生大学坂文種報�ｺ會病院消化器内科教授・日本胆道学会理事長　乾和郎