便失禁診療ガイドライン2024年版改訂第2版

�T. 便失禁の定義・疫学・病態・原因・発症リスク因子
　A. 定義
　B. 疫学
　C. 病態・原因
　D. 発症リスク因子
　
�U. 便失禁の診断・評価
　A. 便失禁の臨床的初期評価法
　　1. 病歴，観察，アセスメント
　　　a. 現病歴
　　　b. 既往歴・併存疾患
　　　c. 観察およびアセスメント
　　2. 直腸肛門部の診察と評価
　　　a. 視診
　　　b. 触診
　　　　［1］肛門周囲の触診
　　　　［2］直腸肛門指診（膣指診・双指診を含む）
　　　c. 失禁関連皮膚炎の評価
　B. 便失禁の重症度評価（症状スコア・QOL 質問票・便失禁頻度）
　
�V. 便失禁の検査法
　A. 生理学的検査
　　1. 直腸肛門内圧検査
　　2. 直腸肛門感覚検査
　　3. 陰部神経伝導時間検査
　　4. 肛門筋電図検査
　B. 形態学的検査
　　1. 超音波検査
　　2. 骨盤部MRI 検査
　　3. 排便造影検査
　
�W. 便失禁の保存的療法
　A. 初期保存的療法
　　1. 食事療法
　　2. 排便習慣指導
　　3. 便失禁ケア
　　4. 薬物療法
　　CQ 1 便失禁の薬物療法において，ポリカルボフィルカルシウムとロペラミド塩酸塩はどのように使い分けるか？
　B. 専門的保存的療法
　　1. 骨盤底筋訓練
　　2. バイオフィードバック療法
　　3. 経肛門的洗腸療法
　　4. その他の保存的療法
　　　a. 脛骨神経刺激療法
　　　b. 肛門管電気刺激療法
　　　c. 挿入型肛門用失禁装具
　　　d. 挿入型膣用失禁装具
　C. 外科治療
　　1. 標準的外科治療
　　　a. 肛門括約筋修復/形成術（anal sphincter repair/sphincteroplasty）
　　　CQ 2 出産後に便失禁が発症した場合，専門施設への最適な紹介時期はいつか？
　　　CQ 3 分娩時肛門括約筋損傷の既往を有する妊婦の出産方法として，経膣分娩と帝王切開のどちらが推奨されるか？
　　　b. 仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation：SNM）
　　　CQ 4 肛門括約筋断裂による便失禁に対して，肛門括約筋形成術と仙骨神経刺激療法のどちらを先行すべきか？
　　　c. ストーマ造設術
　　2. 特殊な外科治療
　　　a. 順行性洗腸法（antegrade continence enema：ACE）
　　　b. 有茎薄筋移植術（graciloplasty）
　　　c. 腹側直腸固定術（ventral rectopexy：VR）
　　3. その他の外科治療
　　　a. 生体物質肛門注入術（biomaterial injection）
　　　b. 肛門括約筋再生療法
　
�X. 特殊な病態の便失禁治療
　A. 神経・脊髄疾患（損傷）
　CQ 5 脊髄障害を原因とする便失禁の治療法として，仙骨神経刺激療法は有用か？
　B. 認知症
　C. フレイル・寝たきり高齢者

刊行にあたって

　便失禁の原因として，加齢による肛門周囲の括約筋トーヌスの低下，出産や肛門手術によるもの，直腸脱などの肛門疾患に伴うもの，直腸癌手術後の排便機能障害など，様々な要因があります．近年，高齢化や自然肛門温存手術の普及により便失禁は増加してきていると推測されています．また，便失禁は生活の質を大きく低下させるため適切な診断と治療が望まれますが，これまで系統的にまとめられた指針はありませんでした．そのようななか，2017年にエビデンスを評価して推奨について系統的にまとめられた『便失禁診療ガイドライン』（初版） が発刊されました．
　2024年版（改訂第2版） は，2017年版のエビデンスを整理し，新たなエビデンスを組み入れつつ，エキスパートにより繰り返し検討を重ねて作成されました．さらに作成委員会と評価委員会間でも検討がなされました．
　本診療ガイドラインの目的は「便失禁診療・ケアを普及することで，便失禁症状を改善し，便失禁を有する患者の生活の質を改善する」 ことであります．そして，�@便失禁の臨床評価，�A特殊病態の臨床評価，�B治療方針決定に必要な検査，�C食事・生活・排便習慣指導の有用性，�D薬物療法の適応と有用性，�E骨盤底筋訓練・バイオフィードバック療法の適応と有用性，�F洗腸療法の適応と有用性，�G手術療法の適応と有用性の8つの重要臨床課題について明記して系統的に記述したうえで，5つのClinical Question（CQ） が設定され，臨床的な疑問に答えています．
　排便の制御は，社会活動性や生活の質に影響を及ぼすのみならず，人格の尊厳に大きく影響します．超高齢社会である日本では，健康な日常生活をいかに保持するかが大きな課題となってきます．本ガイドラインの利用者としては，便失禁を診療する医師だけでなく，ケアを行う介護者や一般市民も想定されています．本ガイドラインが広く普及して多くの方にご利用いただき，便失禁診療の一助となることを切に望みます．

2024年10月
日本大腸肛門病学会
理事長　板橋道朗

改訂の序

　2017年に日本大腸肛門病学会より発刊された『便失禁診療ガイドライン』 初版から7年を経て，改訂版を刊行する．改訂版の作成委員会および評価委員会は，2021年に日本大腸肛門病学会を中心に組織され，このたび約3年をかけての完成となった．最初の1年間では作成委員をグループに分けて文献検索と原稿執筆にあたっていただき，進捗状況を皆で確認しつつ，原稿がある程度揃った後半の2年間は，ほぼ毎月の会議を開き，重要事項および各委員の意見や論文内容などのすり合わせに時間をかけて検討を行ってきた．
　このたびの改訂版では，作成委員会，評価委員会に医師以外の職種の方々にも参画していただき，便失禁の診断・治療とともに便失禁の程度とその状態の評価，便失禁に伴う皮膚症状や生活の質への評価と対応，また，寝たきりとなっている患者への介護などの面からも便失禁を捉えて解説している．構成としては，巻頭で便失禁に関する診療につき最新の情報をもとに，初期診療から専門的診療までを「アルゴリズム」 としてまとめた．本文では，重要かつ基本的な留意事項を「ステートメント」 として短くまとめ，特に診療・介入行為に関係するステートメントでは，その推奨の強さと委員間での意見の一致率，さらに推奨のエビデンスレベルを記載するようにした．また，ステートメントに対する解説は少し詳しく記載し，ステートメントにいたる背景がわかるように心がけた．実際の診療に際して，どのような方針で臨めばよいのか，悩ましい選択が予想される状況に対しては，5つのClinical Question（CQ） を設け解説を加えている．
　本ガイドラインが便失禁診療に携わる人たちの参考となり，よりよい医療と介護に役立つことを作成にかかわった委員一同，心より祈念している．作成にあたり円滑な事務処理やデータ管理にご尽力いただいた学会事務局，南江堂の皆様，記載内容について適切なアドバイスをいただいた評価委員会の皆様，およびパブリックコメントにお応えいただいた皆様方に深謝申し上げる．

2024年10月
便失禁診療ガイドライン作成委員会
委員長　幸田圭史

　日本大腸肛門病学会より本書の初版が2017年に刊行され，今回7年ぶりに2024年版（改訂第2版）が刊行された．作成委員会や評価委員会には，医師以外にも便失禁の診療に長けたさまざまなメンバーが揃い，Minds診療ガイドライン作成マニュアルに準拠した形式で作成されている．本文中では，便失禁の定義・病態・リスク因子，診断・評価，検査法，そして治療法が教科書的に綴られているが，巻頭にまとめられた便失禁に対する初療から専門的診療までの診療アルゴリズムはその診療指針が簡潔にまとめられており，外来・入院診療の際の手引きとして便失禁診療のnoviceからexpertまで利用できるガイドラインとなっている．
　本誌『外科』の読者で便失禁を専門的に診療している医師はそう多くはないと思われるが，外科診療に当たる医師であれば，その初期対応が必要となる．その場合，特に本書の前半に記載された，診断におけるBristol便性状スケールなどの便性状の分類法，既往歴としての分娩・手術・放射線治療歴・神経変性疾患・糖尿病などリスク因子の拾い上げ，排便日誌の利用，診断における直腸肛門診の具体的手法，重症度評価のためのさまざまな便失禁スコアの利用などに注目いただきたい．その後の検査法・治療法については診断後のある程度専門的な診療となるが，その中でも初療としての食事療法・排便習慣指導や便失禁関連皮膚炎に対するケアについては，医療従事者全般が基本的知識として習得しておくべき事項として記載されている．ところで，便失禁に対する専門的な検査や治療法について今後学びたい読者のために，ガイドラインの範疇を超えるかもしれないが，QRコード読み込みなどを利用した動画を第3版以降は採用してはどうであろうか．より理解が深まるのではないかと思われる．
　便失禁という禁制保持困難な病態は，生活の質（QOL）の低下のみならず，人間の「尊厳」にも影響しかねない病態であるにもかかわらず，日常診療においてはあまり重視されないまま放置もしくは経過観察されている場合もあると思われる．本書の普及により便失禁という病態が原因別に理解・診断され適切な治療が行われること，便失禁患者のよりよい診療の一助とするべく医療従事者が手元に本書を置いていただくことを望む．

臨床雑誌外科87巻8号（2025年7月号）より転載
評者●平田敬治（産業医科大学外科�T教授）