飯塚病院発！7stepsで学ぶ 緩和ケア必須手技

Chapter 1　緩和ケアで手技を行う前に
　1．緩和ケアでの手技習得のススメ〜手技が苦手な人へのメッセージ〜
　2．緩和ケア・在宅医療での手技の特殊性
　　Note▶手技の際に書面の同意は必要？

Chapter 2　7stepsで学ぶ！ 必須手技
「7steps」に関する注記
　1．皮下投与
　　Note▶顎関節脱臼整復
　2．胸腔穿刺
　　Note▶手技上手は待ち上手!? 〜痛くない穿刺手技のコツ〜
　3．腹腔穿刺
　　Note▶コミュニケーションも手技と同じくスキルの1つである
　4．気管カニューレ交換
　5．経鼻胃管挿入
　6．尿道カテーテル挿入
　7．緩和ケアにおけるPOCUS

Chapter 3　管理できるようになる！ その他の手技
　1．胃瘻管理
　2．腎瘻管理
　3．膀胱瘻管理
　4．消化管ストーマ（人工肛門）
　　Note▶トリガーポイント注射
　5．PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）
　6．PCA（自己調節鎮痛法）
　7．持続脊髄くも膜下鎮痛法
　　Note▶ペースメーカーの除去

索引

はじめに

　緩和ケアの現場では，日々の診療において「手を動かす」機会が少なくありません．特に苦痛緩和や症状コントロールのために，胸腔や腹腔の穿刺，投薬ルートの確保，皮下投与など，いくつかの手技は避けて通れないものです．しかしながら，現在の緩和ケア研修の現場では，これらの手技を系統的かつ段階的に学ぶ機会は限られており，実践を通して独学で身につけざるを得ない状況に置かれている学習者も少なくありません．加えて，緩和ケアの学習者は様々なキャリアを有していることが多く，外科系診療科での経験を有する方もいれば，手技的なトレーニングを全く受けてこなかった方もいます．本書はその中でも手技的なトレーニングを受けてこなかった学習者が，緩和ケア領域で求められる手技を安全に取り組むための書籍として企画しました．

　患者さんから多くのことを学ぶのが臨床の本質であることに異論はありません．手技も失敗しながら学ぶものですし，私自身もそうした経験から多くのことを患者さんから教えてもらいました．ただし，患者さんから学ぶことは大切ですが，患者さんを実験台にしてはなりません．手技を試みるには，試みるに足りるだけの練習と指導は必要だと思います．しかし指導者が十分揃っていない緩和ケアの教育現場がまだまだ存在するのも事実です．

　このような観点から本書は，手技に対して苦手意識をもっている，あるいは経験が少ない緩和ケア領域の学習者にとって，安心して一歩を踏み出すための手引きとなることを目指しました．手技の技術的なことだけではなく，準備や説明の仕方なども盛り込みました．各Chapterでは，単なる手技の手順にとどまらず，緩和ケアの対象となる患者さんだからこそ求められる配慮や工夫を，豊富な臨床経験をもつ執筆者が余すことなく盛り込んでいます．

　本書が，現場で困った時にそっと手に取ってもらえる一冊になれば幸いです．そして読者のみなさんが手技への自信を深め，より安心して患者さんに向き合えるようになる一助となることを心より願っています．

2025年5月
柏木　秀行

【書評1】
「緩和ケアに新たな視点―手技を型で学ぶ」
　ある当直の夜，末期のがん性胸膜炎の患者さんに胸腔穿刺が必要な状況になりました．とくに胸腔穿刺手技には慣れているつもりでしたが，一度目の穿刺で胸水が排出されず，刺し直しが必要になりました．最終的に穿刺にかなりの時間がかかってしまい，患者さんに余計な苦痛を与えてしまいました．そのときの申し訳なさと無力感は，今も鮮明に覚えています．緩和ケアの現場では「苦痛をやわらげる」ことが目的のはずなのに，そのための手技でつまずいてしまったのです．

　そんな経験を思い出しながら，柏木秀行先生（麻生飯塚病院）編集による本書を手に取らせていただきました．最初にタイトルをみたときには，「緩和ケアと手技？」と意外に感じました．緩和ケアと聞くと，薬物療法や終末期コミュニケーションを思い浮かべがちですが，実際には症状緩和のために必須となる手技が多く存在します．その意味で本書は，とても重要な切り口を提示していると思います．

　本書の大きな特色は，手技を「7steps」（1．適応と禁忌の確認，2．患者への説明，3．手技の準備，4．手技の実施，5．成否の判断，6．合併症の把握と対応，7．手技記録の作成）という定型のフレームワークに落とし込んでいる点です．

　外科や麻酔科では当たり前の流れかもしれませんが，緩和ケアに携わる内科系医師の多くは手技に苦手意識をもっているのではないでしょうか．この7stepsを意識することで，「なんとなくの手技」から「型に沿った手技」へと意識が変わり，再現性と安全性が高まると思います．

　印象的なのは，具体的な手技ごとに「説明のポイント」が必ず記載されているところです．たとえば胸腔穿刺の項目では，「呼吸の苦しさが和らぐように，胸腔穿刺という胸に溜まった水を外に出す処置をします」「30分くらいじっとしておく必要があります．お手洗いなどは先に済ませておいた方がいいですが，いかがでしょう？」など，手技の説明や細かい配慮まで，説明のポイントが端的にわかりやすく記載されていて，手技スキルだけでなく，患者さんへの丁寧な説明があり，初学者にとっては大変助けになると思います．熟練の指導医が側にいてくれるような安心感ですね．また，「必須アイテム」として，必要物品も丁寧に掲載され，図示もされています．このあたりも，明日からすぐに現場で役立つ内容です．

　そして忘れてはならないのが，本書に散りばめられた数々のTipsです．「肋間動脈は脊椎に近い部分を走行する」などの解剖に基づく注意点，「局所麻酔を二段階で行う」といった細かな配慮，さらには「紙コップを使った腹水固定用具」といった身近な道具を応用するアイディアまでTips満載です．なかでも印象的なのは，腹水穿刺の際に合間で患者の語りを聴く“ナラティブ”を重視する視点で，まさに緩和ケアらしい深みを感じました．

　本書を読みながら「緩和ケアにおける手技」の型を過小評価していたことを痛感しました．緩和ケア特有の特殊性として，状態のわるい患者に強い症状がある最中に手技を行うことが多く，丁寧なコミュニケーションと安全な型が求められます．症状をやわらげるためには薬や会話だけでなく，確実な手技が大きな力をもちます．その実践的な知恵と工夫が，豊富なイラストとともに整理されている本書は，緩和ケアを学ぶ医師にとって大きな支えになるでしょう．

臨床雑誌内科137巻2号（2026年2月号）より転載
評者●矢吹 拓（国立病院機構栃木医療センター内科 部長）


【書評2】
　緩和ケアを受けている患者さんにかかわると，思いのほかさまざまな医療処置の知識や技術が必要な場面に出くわすことがあります．
「おお，久しぶりの皮下の持続点滴！」「膀胱瘻の管理ってどうやるんだっけ？」など，記憶があいまいだったり，実はあまりやったことがない処置に戸惑うことはないでしょうか？　そんなとき，基本に立ち返って疑問や不安に応えてくれるのが本書です．

　本書は著者の緩和ケア医としての豊富な経験から，緩和ケアや在宅医療での手技の特殊性をふまえた内容であるのが特徴的です．具体的には「皮下投与」や「胸腔・腹腔穿刺」「尿道留置カテーテル挿入」などの手技について1．適応と禁忌，2．説明，3．準備，4．実施，5．成功失敗の判断，6．合併症の把握と対処，7．記録という，手技を学ぶ際の型の「7steps」に基づき手技の一連を系統的に学ぶことができ，また豊富な表や図により視覚的にもわかりやすくなっています．そして胃瘻や腎瘻，膀胱瘻，人工肛門，自己調節鎮痛法など，手技は実施せずとも管理する立場として知っておくべき処置のポイントについても書かれています．

　本書は主に緩和ケアで遭遇する手技を学びたい医師を対象に書かれたものですが，実際に看護師が実施する手技もあり，また診療の補助および処置の前後の看護ケアを提供する看護師にとっても，観察者としての必要な視点やケアの根拠になる知識を整理するのに非常に役立つ内容です．また，医師としての看護師の「こんなサポートがありがたい」というコメントも参考になります．病棟，在宅問わず，初めて処置を経験する方，そして自分の知識や技術を再確認したい方にぜひ一度手に取っていただきたい一冊です．

がん看護31巻2号（2026年3-4月号）より転載
評者●風間 郁子（WyL 株式会社ウィル訪問看護ステーション江戸川/がん看護専門看護師）