達人が教える！PCI・カテーテル室のピンチからの脱出法119

I　PCI前の戦略を熟知する！
　001　EBMと臨床をどうつなげるのか？PCI術者が知っておくべきエビデンス
虚血の同定
　002　虚血の同定はなぜ必要か？
　003　多枝病変での虚血同定をどうする？
正しい冠動脈造影はどう撮影するか？
　004　分岐部病変がよく写らないとき
　005　左主幹部がよく写らないとき
　006　慢性完全閉塞がよく写らないとき
治療法決定に迷うとき
　007　左主幹部病変はPCIかCABGか？
　008　左回旋枝入口部90％狭窄をどう治療すればよいか？
　009　多枝病変をどう治療すればよいか？
　010　石灰化病変はすべてロータブレーターで治療可能か？ほかの治療法は？
　011　抗血小板薬の継続投与がむずかしい患者をどう治療すればよいか？
　012　Polyvascular diseaseに伴うPCI治療はどうするか？
　013　治療適応のある慢性完全閉塞病変は？適応のない慢性完全閉塞病変は？
II　穿刺法のトラブルも解決！
大腿動脈穿刺
　014　大腿動脈穿刺が刺さらないとき
　015　大腿動脈の屈曲が強くてガイドワイヤーが進まないとき
　016　ガイドワイヤーが大血管穿孔を起こしたとき
橈骨動脈穿刺
　017　橈骨動脈穿刺が刺さらないとき
　018　橈骨動脈スパズムを起こしたとき
　019　橈骨動脈の屈曲が強くてガイドワイヤーが進まないとき
　020　ガイドワイヤーが上腕動脈穿孔を起こしたとき
III　ガイディングカテーテルを使いこなす！
　021　右冠動脈起始異常でガイディングカテーテルが挿入できないとき
ガイディングカテーテルで冠動脈入口部損傷時
　022　右冠動脈入口部
　023　左主幹部
　024　ガイディングカテーテルが同軸性に挿入されずバックアップが不十分なとき
　025　TRIでガイディングカテーテルのバックアップが不十分なとき
IV　ガイドワイヤーを使い倒す！
ガイドワイヤー通過困難時
　026　高度屈曲病変で屈曲を越えないとき
　027　ステント再狭窄病変でステントストラットに当たって挿入できないとき
　028　石灰化病変でガイドワイヤーが挿入できないとき
　029　分岐部病変側枝のワイヤーが通過しないとき
　030　慢性完全閉塞病変でテーパー型ガイドワイヤーが通過しないとき
　031　慢性完全閉塞病変でスティッフ型ガイドワイヤーが通過しないとき
　032　ガイドワイヤーがすぐに抜けてしまうのはなぜ？
　033　ガイドワイヤーがステントストラットに挟まり抜けないとき
　034　ガイドワイヤーがステントストラットを通過しないとき
　035　ガイドワイヤーが偽腔に迷入し、真腔に再挿入できないとき
　036　ガイドワイヤー先端が冠動脈内で壊れ変形してしまったとき
　037　ガイドワイヤー断裂を起こしてしまったとき
　038　ガイドワイヤー冠動脈穿孔を起こさないために
V　バルーンのピンチも乗り越える！
バルーン通過困難時
　039　高度屈曲病変でバルーンが通過しないとき
　040　石灰化病変でバルーンが入らないとき
　041　分岐部病変の側枝にバルーンが通過せず、KBTもできないとき
　042　分岐部病変にKBTはいつ必要か？
　043　ステントストラットをバルーンが通過しないとき
　044　慢性完全閉塞病変でバルーンが通過しないとき
　045　病変が硬くバルーンインデンテーションがとれないとき
　046　バルーンが冠動脈内で破裂したとき
　047　バルーンが冠動脈内でdeflateできないとき
VI　ステントの困難だって克服する！
ステント挿入困難時
　048　高度屈曲病変で屈曲を越えないとき
　049　入口部病変にうまくステントの位置合わせができないとき
　050　高度石灰化病変で病変にステントが挿入できないとき
　051　分岐部狭窄病変で側枝にステントが挿入できないとき
　052　ステント再狭窄病変でステントストラットにひっかかって挿入できないとき
　053　慢性完全閉塞病変でステントが挿入できないとき
　054　血管径2.0mm 以下の病変にステント留置が必要になったとき
　055　ステントが冠動脈内でdeformationしたとき
　056　ステントが冠動脈内で脱落したとき
　057　ステントバルーンが拡張中に破裂したとき
　058　ステントが冠動脈内から抜去困難になったとき
VII　ロータブレーターのトラブルも対応できる！
　059　ロータワイヤーが狭窄病変を通過しないとき
　060　ロータブレーターが石灰化病変を切削困難なとき
　061　高度石灰化にて2.0mm ロータブレーターにても切削不十分なとき
　062　ロータブレーター後、低血圧、slow flowが発現したとき
　063　ロータバーが石灰化病変から抜去困難なとき（ロータブレーターバー・スタック）
VIII　イメージングモダリティも上手に使える！
IVUS
　064　IVUSガイド活用：ステント不十分拡張時
　065　IVUSガイド活用：左主幹部、分岐部ステント挿入時
　066　IVUSガイド活用：石灰化病変
　067　IVUSガイド活用：慢性完全閉塞
　068　IVUSガイド活用：血栓性病変
　069　IVUSガイド活用：冠動脈穿孔
　070　IVUSカテーテルが病変に挿入できないとき
　071　IVUSカテーテルが病変から抜去困難なとき
　072　IVUSカテーテルが冠動脈内で断裂を起こしてしまったとき
FFR
　073　FFRガイド活用：中等度病変
　074　FFRガイド活用：tandem病変
　075　FFRガイド活用：分岐部病変
　076　FFRガイド活用：PCI終了時
　077　FFR値測定が不良なとき
　078　FFRガイドワイヤーが病変を通過しないとき
OCT
　079　OCTガイド活用：PCI適応の評価
　080　OCTガイド活用：分岐部病変
　081　OCTガイド活用：血栓性病変
　082　OCTガイド活用：石灰化病変
　083　OCTガイド活用：ステント再狭窄
　084　OCTガイド活用：PCI終了時
　085　OCT画像がきれいに描出されないとき
IX　合併症もドンと来い！
　086　穿刺部出血、血腫形成
　087　造影剤アレルギー
　088　術中脳塞栓症
　089　冠動脈内空気塞栓症
　090　ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）
　091　冠スパズム
　092　Spiral dissection形成
　093　Slow flow現象、no reflow現象
　094　末梢塞栓症
　095　ステント留置後、急性血栓性閉塞を繰り返すとき
冠動脈穿孔時
　096　ガイドワイヤー末梢冠動脈穿孔時
　097　バルーン後、冠動脈穿孔時
　098　ステント拡張後、大穿孔時
　099　心タンポナーデが発生して心.穿刺がむずかしいとき
　100　カテ室内でのショック発現への対応
X　止血法も困らない！
　101　用手止血困難で止血されないとき
　102　止血デバイスにて止血されないとき
　103　PCIに関連した出血性ショック時
　104　穿刺部動脈瘤形成時
　105　コンパートメント症候群
XI　PCI後療法もうまくやる！
　106　抗血小板薬長期投与困難時
　107　超遅発性ステント血栓症発生時
　108　ステント再狭窄を繰り返すとき
　109　Stent fracture,malappositionを見たとき
　110　造影剤腎機能障害
　111　コレステロール塞栓症（CES）
　112　放射線障害
XII　術者としてピンチ！
　113　女性インターベンション医としてやってきたこと
　114　カテラボ内の状況悪化時、心がけてきたこと
　115　Failed case後、どう自分と向き合うか？
　116　インターベンション専門医になるために
　117　一流になるためにしてきたこと
　118　新しい発想をどう構築するか？
　119　慢性完全閉塞の壁をどう乗り越えてきたか？
索引

今から20年以上前に、昭和のにおいの残る場末の小病院で偶然にも運よく（悪く？）心臓カテーテル室の立ちあげに携わることになった。当初、循環器科患者は3名のみであったと記憶している。それから、ここには記しきれない紆余曲折をへて現在に至っている。その間、覚束ない技術で危ない目にあった（あわせた）ことなど数えきれないが、それを救ってもらったのは選良な仲間の存在とこの業界の諸先輩方が学会やライブデモなどでおしげもなくその技術、知識を披露していただいたお蔭である。現在、わが国のモノづくりは天下一品であるが、このインターベンションの世界も同様である。EBMだけでは届かない、諸先輩方が築き上げたわが国の匠の技が脈々と受け継がれている。残念なことに、この匠の技はあまりに崇高で細かな局面でかつ少数例に発揮されるためなかなか書にできなかった。しかし、これらの高レベルな技、知識を学ばせてもらったことで何回危機を乗り越えたかわからない。なんとか、自分が目にしてきたこのわが国の技、知識を後輩諸君に伝えられないかと思案していた。長いことこの世界にいるお蔭でわが国を代表する卓越したインターベンション医とたくさん知り合いになれた。幸い、南江堂からお話をいただき、実際のまれな（しかし重要な）危機状況を119のテーマにまとめ、この書を作成することになった。小職の無理難題な危機テーマを執筆者の先生方には多忙な中、これまた見事な匠の技、知識を散りばめ後輩諸君へのエールとして金科玉条のごとくまとめていただいた。小職が改めて読んでもあちこちでふむふむと頷いてしまうような納得の一冊になった。文献を読むような姿勢でなくとも、カテの合間、移動中や就寝前の一時にも楽しんで手に取っていただける内容になったのではないかと思う。
　最後に、本書の執筆者が全員思っているように、この書が後輩諸君の明日のよりよいわが国のインターベンションの一助になることを切に願っている。

2014年春
村松俊哉

冠動脈インターベンション（PCI）において成功率の高い初期成績を得るには、他の外科的手技と同じように多くの症例の経験が必要である。合併症やトラブルなども一度経験すれば、次回からは事前に回避することが可能であるし、もし発現しても速やかな対処が可能である。「修羅場、土壇場、正念場が人を育てる」とは、総合商社である三井物産社長の飯島彰己氏の名言である。現地の言葉を駆使して世界のプロと渡り合う一流の商社マン。三井物産には、社員をそんな人材に育て上げる徹底した仕組みがある。まず社員は入社から5年以内に、語学もおぼつかない状況で海外の現場に放り込まれるそうである。経験が人を育てるという考えであろう。PCIの術者育成にも共通した部分がある。
　しかしながら、合併症やトラブルに関してPCIに携わる多くの術者おのおのがすべての事象を経験することは困難である。また、手技中にはただちに対応することが求められる。医局に帰って本を読んでよく考えて、明日対処するというような一般内科的な対応は許されない。つまり、術中の難局を“今”切り抜けることが要求されるのである。そのためには、術者にあっては、起こりうるすべてのトラブルに関する対処法を理解し、発生時にただちに対応することが求められる。
　本書を読んでまず、欲ばった本であるという感想をもった。なぜなら、PCIの難局を乗り切るための解決法が一つ残らず網羅されているからである。また、村松先生が厳選されたテーマについて、各執筆者が重要点をもらすことなく端的に、村松先生をうなずかせるほどの説得力でまとめられている。PCIから遠ざかりつつある私には、かなり新鮮味のある内容でもある。多忙にもかかわらず、思わず読み込んでしまった。
　チェズレイ・サレンバーガー三世は、乗客乗員155人が乗ったUS エアウェイズ旅客機が両エンジン停止状態に陥った際、冷静な判断でハドソン川への不時着水を成功させた機長として知られている。彼が事後のインタビューで「訓練してきたことをやっただけ、自慢も感動もない」と言ったとされているが、まさに、術者もトラブル解消後にもつべき心境であろう。さらに、「急いでやらなくてはならないことの一つは、妻に電話して“今日は夕飯はいらない”と断ることだ」と追加したのは、まことにウイットに富んだコメントだが、本書の執筆者たちは彼に負けず劣らずウイットに富んだ講演をされるので、ぜひ彼らの講演も傾聴されることをお勧めする。
　本書を読むことにより、PCIの修羅場、土壇場、正念場を疑似体験することが可能である。何度も熟読し、明日からのPCIに備えていただきたい。

臨床雑誌内科114巻4号（2014年10月号）より転載
評者●西宮市立中央病院西宮市病院事業管理者／大阪大学大学院医学系研究科先進心血管治療学寄附講座特任教授　南都伸介