特発性肺線維症の治療ガイドライン2023改訂第2版

背景・目的と使用上の注意
本ガイドラインの作成方法と読み方
特発性肺線維症の治療ガイドライン改訂版出版にあたって
略語一覧
　
第�T章　クリニカルクエスチョンと推奨
■クリニカルクエスチョン一覧
慢性期
　CQ1　IPF患者にステロイド単独療法は推奨されるか？
　CQ2　IPF患者にステロイドと免疫抑制薬の併用療法は推奨されるか？
　CQ3　IPF患者にN-アセチルシステイン（NAC）吸入の単独療法は推奨されるか？
　CQ4　IPF患者にピルフェニドンは推奨されるか？
　CQ5　IPF患者にニンテダニブは推奨されるか？
　CQ6　IPF患者にピルフェニドンとNAC吸入の併用療法は推奨されるか？
　CQ7　IPF患者にピルフェニドンとニンテダニブの併用療法は推奨されるか？
　CQ8-1　安静時低酸素血症を伴うIPF患者に酸素療法は推奨されるか？
　CQ8-2　労作時低酸素血症を伴うIPF患者に酸素療法は推奨されるか？
　CQ9　IPF患者に呼吸リハビリテーションは推奨されるか？
急性増悪
　CQ10　IPF急性増悪患者にパルス療法を含めたステロイド療法は推奨されるか？
　CQ11　IPF急性増悪患者に免疫抑制薬は推奨されるか？
　CQ12　IPF急性増悪患者に好中球エラスターゼ阻害薬は推奨されるか？
　CQ13　IPF急性増悪患者にPMX-DHP療法は推奨されるか？
　CQ14　IPF急性増悪患者にリコンビナントトロンボモジュリンは推奨されるか？
　CQ15　IPF急性増悪患者に抗線維化薬を新たに投与することは推奨されるか？
　CQ16　IPF急性増悪患者に高流量鼻カニュラ（HFNC）酸素療法および非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）は推奨されるか？
合併肺癌
　CQ17　IPFを含むIP合併肺癌患者に外科治療は推奨されるか？
　CQ18　IPFを含むIP合併肺癌患者に術後急性増悪の予防投薬は推奨されるか？
　CQ19　IPFを含むIP合併肺癌患者に細胞傷害性抗がん薬は推奨されるか？
　CQ20-1　IPFを含むIP合併肺癌患者に血管新生阻害に関与する分子標的治療薬は推奨されるか？
　CQ20-2　IPFを含むIP合併肺癌患者にドライバー遺伝子変異に対する分子標的治療薬は推奨されるか？
　CQ21　IPFを含むIP合併肺癌患者に免疫チェックポイント阻害薬は推奨されるか？
肺高血圧症
　CQ22　IPFに合併した肺高血圧症に肺血管拡張薬は推奨されるか？
進行期
　CQ23　呼吸困難を伴うIPF患者の症状緩和にオピオイドは推奨されるか？
　CQ24　IPF患者に肺移植は推奨されるか？
　
第�U章　IPF診療マニュアル
　1　診断
　2　重症度分類
　3　治療の目標と評価法
　4　合併症・併存症と日常管理
　
第�V章　特発性肺線維症以外の間質性肺疾患の治療
　
第�W章　患者さん・ご家族および一般診療医の皆さまへ
　
第�X章　患者および家族・友人を対象とした質問紙調査
　
第�Y章　パブリックコメント
　
■今後の課題

改訂第2版序文

　2017 年，日本の国情に合ったエビデンスに基づいた標準的な治療法を呈示するわが国初の特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）の治療に特化した『特発性肺線維症の治療ガイドライン2017』を「Minds 診療ガイドライン作成の手引き」2014 年版に準じて作成した．
　今回，初版刊行後6 年が経過し，新たなエビデンスが集積し，改訂の必要性が生じたため，『特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2 版）』を作成した．改訂においては2018 年と2022 年に改訂されたATS/ERS/JRS/ALAT のIPF ガイドラインおよび2022 年に刊行された『特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き2022（改訂第4 版）』との整合性を持たせた．
　特に慢性期に関しては，ATS/ERS/JRS/ALAT のIPF ガイドラインでは記載のない，予後を大きく左右する急性増悪，合併肺癌のほかに，今回，新たに肺高血圧症についてのクリニカルクエスチョン（CQ）を加えたほか，さらに進行期に関しては緩和医療，肺移植についてのエキスパートコンセンサスに基づいたアドバイス（GPP）を作成した．CQ は初版の17 から24 に増設した．また，近年，進行性線維化を伴う間質性肺疾患（PF-ILD）の概念提唱に続き，抗線維化薬の適応が拡大され，さらに進行性肺線維症（PPF）の概念が紹介された．そこで，IPF 以外の間質性肺疾患の治療についても第�V章で新たに解説を加えた．
　特筆すべきは初版に続き診療ガイドライン作成方法専門家の中山健夫・後藤禎人両委員による作成手順の緻密なご指導によりエビデンスの少ないIPF の治療ガイドライン改訂作業が速やかに行われたことである．最後に日本呼吸器学会でパブリックコメントを募り，このたび『特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2 版）』として出版されることになった．
　診断および治療に関する従来の手引きと，日常臨床で最も悩むIPF の治療に特化したエビデンスに基づいた本ガイドラインを使い分けていただければ幸いである．また，日進月歩の医療の進歩に即して，今後も適切に改訂されていくことが重要である．
　本ガイドラインが呼吸器専門医のみならず，一般診療医や患者・家族の皆様に利用されることを祈るとともに作成委員，システマティックレビューチーム，協力委員，外部評価委員の多大なるご尽力ならびに初版に続き迅速な文献検索を担当していただいた東邦大学医学メディアセンターのスタッフの方々，出版に際しご協力いただいた株式会社南江堂の方々にあらためて深謝する．

2023 年3 月

「特発性肺線維症の治療ガイドライン作成委員会」委員長
本間　栄

「厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業びまん性肺疾患に関する調査研究班」代表研究者
須田隆文

「厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業びまん性肺疾患に関する調査研究班　特発性間質性肺炎ガイドライン・診断治療の手引き部会」会長
坂東政司

進化する肺線維症の治療―『特発性肺線維症の治療ガイドライン2023』を読んで

　50年近く前の話になるが，現在の研究班の原点となった厚生省特定疾患「肺線維症」研究班（班長：村尾誠先生，1974年発足）の発足前から，間質性肺炎・肺線維症に関わってきた私にとって，日本呼吸器学会と厚生労働省「びまん性肺疾患に関する調査研究」班の共同作業による『特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2版）』の刊行には感無量の思いがある．約50年の歴史を思い起こしながら，本書の書評を記すこととする．
　特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）は，特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias：IIPs）の約半数を占め，5年生存率30％以下という予後不良な疾患であるにもかかわらず，かつては有効な薬剤がなく治療は困難を極めていた．本書の前版（初版）である，IPFの治療に特化した『特発性肺線維症の治療ガイドライン2017』が刊行された際には，すでに抗線維化薬pirfenidone（2008年8月保険収載）と三つの増殖因子を標的とするチロシンキナーゼ阻害薬nintedanib（2015年7月保険収載）の二つが臨床の場に登場していた．そして，初版刊行から6年を経て，さらなる新たなエビデンスの集積に対応して，今回の改訂がなされた．
　わが国では，EBMと透明性のあるガイドラインの作成を求める世界的な動向を受けて，2002年に日本医療機能評価機構にMedical Information Distribution Service（Minds）が設けられた．本ガイドラインは，「Minds診療ガイドライン作成の手引き」2014年版と，エビデンスレベルの評価を含めて判定の透明性を高くしたGRADEシステムに準拠して作成されたものである．本書の特徴は，IPFの治療に関わるさまざまなテーマをクリニカルクエスチョン（CQ）の形式で記載していることである．初版では海外のガイドラインに記載されていない急性増悪と肺がん合併症例への対応を含めた17のCQを記載していたが，本書では肺高血圧症などを加えた24のCQに拡大されている．
　日本呼吸器学会と厚生労働省「びまん性肺疾患に関する調査研究」班の共同作業の始まりは，IPFに関する90年代の進歩を取り入れて国際的整合をとることを軸とした「特発性間質性肺炎第4次診断基準改訂に関する報告」（2003年）の作成とそれをもとにした『特発性間質性肺炎　診断と治療の手引き』の初版（2004年）の刊行である．本手引きは，2011年に改訂第2版，2016年に改訂第3版，そして2022年に改訂第4版が刊行されている．このように約20年にわたって改訂を繰り返しながら刊行されてきた本手引きは，その時代におけるIIPsに関する解説書というべきものであろう．また，本手引きと『特発性肺線維症の治療ガイドライン』は，それぞれの改訂の際に整合が図られている．臨床の場で，「手引き」と「ガイドライン」が補い合う形で，活用されていくことを望む．
　最近も進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis：PPF）の概念の提唱があった．治療についても引き続きエビデンスの積み上げがなされていくだろう．「手引き」と「ガイドライン」の進化は続いていく．
　最後に，本書をまとめられた本間栄先生，須田隆文先生，坂東政司先生ならびに関係各位に感謝申し上げたい．

臨床雑誌内科132巻6号（2023年12月号）より転載
評者●工藤翔二（公益財団法人結核予防会　代表理事，日本医科大学　名誉教授）